Sklepanje - Triglav - E-zavarovanja

Izpolnite podatke spodaj. V kolikor nimate kakšnega podatka nam ga lahko sporočite naknadno.
Ime*
Priimek*
Datum rojstva*
DD dot MM dot YYYY
Spol*
- M
- Ž
Davčna številka
EMŠO
Št. zdravstvene kartice: 9 mestna številka nad imenom na zdravstveni kartici

Kartica

Vnesite kontaktne podatke, preko katerih vas bomo obveščali o statusu zavarovanja in vas pozvali k popravku podatkov v kolikor bo to potrebno.
Ulica*
Hišna številka*
Poštna številka*
Kraj*
Naslov za pošiljanje pošte*
- Naslov za pošiljanje pošte je enak naslovu zgoraj
- Uporabi drug naslov za pošiljanje pošte
Ulica (za pošiljanje pošte)*
Hišna številka*
Poštna številka (za pošiljanje pošte)*
Kraj (za pošiljanje pošte)*
Številka mobilnega telefona - GSM*
Email*

Izpolnite podatke o zavarovanju.
Trenutno zavarovanje*
- Trenutno ne plačujem dopolnilnega zavarovanja
- Vzajemna
- Generali
Datum začetka novega zavarovanja*
DD dot MM dot YYYY
Zavarovanje lahko prekinete po poteku 1 leta s 3 mesečnim odpovednim rokom.
Čakalna doba 3 mesece*
- Ne, nimam čakalne dobe
- Da, imam čakalno dobo
V kolikor ste bili brez dopolnilnega zavarovanja več kot en mesec, od dne ko ste postali zavezanec za doplačila (npr: po izgubi statusa dijaka, študenta, ob zaposlitvi, prijavi v obvezno zavarovanje itd.), vam bo po zakonu dodeljena 3 mesečna čakalna doba. Velja za vse zavarovalnice.
Doplačilo na premijo*
- Ne, nimam doplačila na premijo
- Da, imam doplačilo na premijo
V kolikor ste bili brez dopolnilnega zavarovanja, več kot eno polno leto, od dne ko ste postali zavezanec za doplačila (npr: po izgubi statusa dijaka, študenta, ob zaposlitvi itd.), vam bo po zakonu dodeljeno doplačilo na premijo v višini 3% za vsako polno leto. Velja za vse zavarovalnice.
Želite skleniti zavarovanje Specialisti?
- Da
Zavarovanje Specialisti omogoča hitrejšo zdravstveno oskrbo in izogib čakalnim vrstam. V primeru, da izberete možnost DA, vas bomo kontaktirali za sklenitev zavarovanja.

Za zaključek sklenitve zavarovanja kliknite na gumb Skleni zavarovanje. Dokumentacijo prejmete na vaš e-mail.
Podpis (podpišite se v spodnje polje)
Podpis plačnika SEPA